1. Informations personnelles

Nom et prénom :

Adresse :

Téléphone :

E-mail :

Date de naissance :

2. Comment avez-vous connu notre association ?

Bouche à oreille
Réseaux sociaux
Recherche internet
Recommandation d’un professionnel
Autre

3. Situation administrative et médicale

En arrêt maladie
En invalidité
En mi-temps thérapeutique
Autre

Date de début de la situation actuelle :

Avez-vous consulté une assistante sociale ?
Oui
Non

4. Situation professionnelle

En emploi
En recherche d’emploi
Licencié(e)
En reconversion professionnelle

Dernier poste occupé :

Quels sont vos objectifs professionnels ?

5. Diplômes et formations

Niveau d’études ou diplôme le plus élevé :

Certifications ou formations spécifiques :

6. Besoins spécifiques

Avez-vous des contraintes particulières ?

Souhaitez-vous un accompagnement spécifique ?