APA : Prescription d’activités physiques adaptés
Prescription & non contre-indication
à la pratique d’une activité physique adaptée (APA)
Je soussigné(e) Docteur …….…………………………………………………………….………
Exerçant à ……………………………………………………………………………………
Certifie avoir examiné ce jour :
NOM……………………………………. Prénom ……………………………………….
Date de naissance : ……./………/……………….. Sexe …………………………..
Je prescris une activité physique1 et/ou sportive régulière, adaptée, progressive et sécurisante.
Je constate l’absence de signes cliniques décelables contre-indiquant la pratique d’une activité
physique adaptée à sa pathologie
Je prescris un programme d’éducation thérapeutique
Niveau d’atteinte déterminé : minime modérée sévère
Orientation(s) prioritaire(s) :
Force – Equilibre/Coordination – Assouplissement/Etirement – Endurance
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objectif médical :……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Précaution (s) et/ou Recommandations (si nécessaire) :………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Document remis au patient :
La dispensation de l’activité physique adaptée ne peut pas donner lieu à une prise en charge
Document remis au patient :
La dispensation de l’activité physique adaptée ne peut pas donner lieu à une prise en charge
financière par l’assurance maladie.
Date: …… / …… / …..
Signature ou cachet professionnel:
ANNEXE2 – ONCONORMANDIE – Modèle de prescription APA-1