Soirée Atelier de réflexion à Armand Brillard 5 novembre 2010
« L’écoute des discours du malade, la psychosomatique en question. »
Atelier de réflexion du 5 novembre 2010
L’écoute des discours du malade, la psychosomatique en questions
A la fin de l’Atelier de réflexion du 6 mai 2010 « La place et la position du psy dans le chez-soi du malade », qui jetait les bases d’un travail de recherche et de relations interprofessionnelles, nous vous avions proposé plusieurs pistes de réflexion et vous avez choisi en priorité le thème de la « psychosomatique », terme qui demandait à être précisé et surtout clarifié.
La médecine psychosomatique doit son essor à la psychanalyse qui a montré qu’un conflit intrapsychique pouvait s’exprimer à travers une modification somatique.
En outre toutes les études de l’être humain, médicales ou psychologiques, sont confrontées à l’évidence d’un lien entre les facteurs émotionnels et les manifestations du corps.
Actuellement la « médecine psychosomatique » s’éloigne de la conception dualiste (l’étude psychologique jointe à l’étude biologique de certaines maladies), pour saisir « le fait psychosomatique » chez un sujet global.
Mais nous voyons une distinction entre la psychosomatique fonctionnelle et la psychosomatique lésionnelle qui se réfèrent, l’une au corps imaginaire (l’atteinte est symbolique, sur le modèle de la névrose hystérique), l’autre au corps réel (l’atteinte est organique).
Ce corps réel atteint se trouve dans un premier temps le support du discours du malade. Un sens symbolique peut certes être secondairement reconstruit, tentative de maîtrise et début de projection. Mais dans le cas d’une atteinte lésionnelle, ou maladie grave :
le risque pour le psy est de se trouver sidéré par la violence faite au corps réel et la mort convoquée,
le risque aussi est de se trouver pris dans le discours opératoire,
le risque est de ne plus penser ou imaginer.
J’attire votre attention sur le titre que nous avons choisi ce soir : « l’écoute des discours du malade », en regard des questions que pose le fait que celui-ci ait une maladie grave, qu’il soit un malade dit « psychosomatique ».
En effet, nous avons tous à l’esprit:
– des personnes qui sont dans la demande de l »autre » (médecin, conjoint, article de journal…)
– des personnes qui ont des discours du corps, des mises en acte du corps,
– ou un discours sur le corps, la maladie, les traitements, internet…dans leur littéralité : objet parmi les objets, déserté par le désir, le corps est décrit, pas vécu subjectivement.
– des discours « plaqués » à partir d’un souvenir écran,
– des absences majeures (trous) dans les souvenirs,
– une absence de discours, à cause d’une absence de pensée….
C’est à dire qu’on ne va pas l’écouter de la même manière qu’une personne qui serait plutôt du côté d’une névrose.
Nous devrons aménager notre cadre.
Comment adapter notre cadre, en en gardant les fondamentaux, au malade dit « psychosomatique » ?
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Freud en 1923 affirme que « le moi est avant tout un moi corporel ».
Essayer de penser les somatisations implique de connaître un certain nombre de théories qui ont tenté de parler de personne malade et pas seulement de maladie ou d’organe malade.
Je tenterai réfléchir avec vous à mes propres « outils » d’aménagement du cadre, en précisant d’emblée qu’une maladie grave est toujours multifactorielle et qu’une thérapie est d’abord fondée sur une rencontre entre deux personnes singulières, ayant toujours à l’esprit Winnicott se refusant à présenter ses concepts selon « un processus de classification arbitraire et superficielle » qui fermerait la porte à l’infinie variété des créations du psychisme humain…
« La séance ne souffre pas de tiers idéologique…ce qui suppose qu’on fasse le deuil de toute théorie exhaustive et d’une position de maîtrise ». (Conrad Stein)
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Mes « outils pour penser » l’accompagnement de malades du cancer.
J’aimerais vous citer à nouveau (cf. mai 2010) ce que j’estime être les cinq fondamentaux avec lesquels je travaille:
– l’inconscient
– les transferts
– la parole
– les résistances
– le regard.
Mon travail avec des malades gravement atteints m’a amenée à réfléchir sur la façon d’accompagner ces personnes que j’appellerai « polytraumatisées », pour qui le pronostic vital est d’emblée en jeu: le mot « cancer » présentifie la mort pour la personne, son entourage et la société. Elles vivent également un nombre considérable de traumatismes, en aval de ce qui est vécu comme un verdict, dus aux traitements lourds ou effractants, mettant en jeu nombre de représentations… ou justement leur absence.
La personne devenue malade va se retrouver dans une relation nouvelle avec son médecin, l’institution et une équipe hospitalières, un langage qui fait souvent l’impasse sur ce qu’il « est » au profit de ce qu’il « a », si même il ne se retrouve pas assimilé à un « dossier ».
Le malade ne se sent plus faire partie des bien-portants.
Il va subir des changements dans sa vie familiale (conjoint, enfants, parents, fratrie), professionnelle, amicale, affronter le « dire ou ne pas dire », modifier ses projets, voire ne plus oser en faire du tout.
Son corps va aussi subir des modifications : celui-ci a trahi, le malade ne lui fait plus confiance, sa perception peut se morceler, les traitements vont l’agresser, la douleur, l’angoisse seront plus ou moins présentes ou supportables.
La personne va devoir faire face à une perte de son identité même.
Nous avons le plus souvent à faire avec des demandes contradictoires du malade lorsqu’il vient nous voir, au premier entretien :
– souvent il ne vient pas de lui-même, mais la demande provient d’un autre, son médecin, un proche…et formule qu’il ne sait pas trop comment nous allons pouvoir l’aider,
– il veut donner un sens à ce qui lui arrive, parfois il l’a déjà trouvé (on entend souvent « de toute façon je savais que j’aurai un cancer »): l’explicable est vécu comme réversible et donc curable. On peut penser aussi que la crainte qui a miné ce malade, d’un cancer comme évènement à venir, peut mettre sur la piste d’une expérience précoce, agonistique, qu’il a déjà traversée mais pas intégrée dans la mesure où il n’a pu enduré de la vivre (il n’y avait pas de « lieu » pour cela, ni en lui, ni dans son entourage). L’expérience n’a pu être mise au présent du moi pour être symbolisée et intégrée.
– il veut un soutien ici et maintenant : il faut que j’aie le « moral » ! Il se dit, on lui a dit que l’on guérissait avec le moral…il vient chercher le bon grimoire ouvert à la bonne page, pour redevenir le plus vite possible « comme avant ».
– Nous sommes parfois la nième personne à qui il s’adresse, ne sachant plus « à quel saint se vouer »…
Nous met-il à une place impossible?
Je me sens redevable envers Ferenczi et surtout Winnicott pour les aménagements du côté d’une réparation d’origine maternelle (ces moments-là ne font pas une analyse de l’oedipe, nous sommes en deçà) et pour une pensée « suffisamment bonne » pour donner à penser !!! Et pour leur libre créativité. Les textes de Winnicott « La crainte de l’effondrement et autres situations cliniques » ont été également très utiles à ma réflexion…
Michel de M’Uzan m’a bien aidée à saisir les flottements d’identité, en particulier dans le fait psychosomatique…
Jacques Touzé postule qu’il n’y a pas « manque de sens », mais méconnaissance d’un sens explosif…
Pour finir Sami Ali ne postule pas la carence réelle du préconscient comme Marty, mais le refoulement de la fonction de l’imaginaire et l’impasse relationnelle: dans « Penser le somatique » il propose un modèle multidimensionnel qui repart du corps comme espace expressif.
Lorsque Freud annonce que le moi est avant tout un moi corporel, il continue par « il n’est pas seulement un être de surface mais il est lui-même la projection d’une surface ».
Sami Ali repense la « projection » qui transforme l’espace corporel en espace de représentation, et l’objet réel en objet imaginaire. L’émergence de la subjectivité se fait selon la logique corporelle de la « projection », notion qui réintègre le corps réel sans passer par la conversion ou
une théorie pulsionnelle, permet la dialectique entre corps réel et corps imaginaire et éclaire l’économie psychosomatique.
« …cette relation imaginaire au monde qu’est la projection engage à la fois la perception et la pensée, et elle implique, au niveau de la représentation, le corps propre en tant que pouvoir originel de projection, schéma de représentation par quoi se détermine l’objet, le sujet, l’espace et le temps » (Sami Ali, préface de « De la projection »).
Si le processus de projection est enrayé (ce qui correspondrait au refoulement « réussi » de Freud) de façon temporaire ou continue, on voit que le rêve (que Freud a déjà assimilé à une projection, ainsi que le transfert) et ses équivalents (fantasme, rêverie, affect, délire, hallucination, illusion, croyance, jeu, comportement magique, transfert…) disparaissent de la conscience (ou bien il ne reste que des rêves de réalité du fonctionnement opératoire) et il se met en place un fonctionnement adaptatif (les repères sont étrangers au sujet). Il en résulte l’oubli systématique des rêves mais aussi la perte d’intérêt à leur égard. La subjectivité est remplacée par des règles.
Sami Ali a donc complexifié le champ de la psychosomatique et imaginé un modèle« multidimensionnel » en rapport à l’imaginaire selon un gradient. C’est le pouvoir originel de projection du corps propre qui permet la constitution d’un espace, et des objets dans l’espace, d’un dedans et d’un dehors, d’un soi et d’un non-soi. (Il est à noter que la projection est déjà aussi pour Freud à l’origine de la distinction dedans-dehors).
L’imaginaire en tant que fonction se médiatise par la relation précoce mère-enfant, par la continuité des échanges à base de réalités sensorielles, rythmes et capacité de rêverie.
En premier lieu, trois modalités de fonctionnement peuvent alors être distinguées, le long d’un continuum, selon que la relation à l’imaginaire sera positive ou négative :
– un excès d’imaginaire, corrélation positive entre projection et soma, pathologies conversionnelles relevant du figuré,
– un défaut d’imaginaire, corrélation négative, correspondant au refoulement réussi de de la fonction de l’imaginaire (et non la faiblesse du préconscient) menant à des pathologies non conversionnelles, formation « caractérielle », ni névrotique, ni psychotique, qui adhère au réel, fonctionnement adaptatif ou le rôle social se substitue à la subjectivité et maintient le sujet dans le « banal », le « normal », coupant court à tout conflit psychique et à son élaboration.
L’imaginaire est, pour Sami Ali, opposé au réel, à l’inimaginable et à l’irréalité négative (absence conjuguée d’affect et de contenu fantasmatique, reflet de l’extrême schématisation du réel, dans une absence de dimension temporelle).
– une troisième forme manifeste une alternance entre un refoulement manqué et un refoulement réussi de l’imaginaire, pathologie « mixte », dans les phénomènes allergiques par exemple, ou après un deuil la plupart du temps ( moment dangereux où on voit augmenter les somatisations graves).
En second lieu, il faut considérer la situation de détresse ou de conflit impliquant ou non la contradiction et réactualisant une situation d’impasse relationnelle infantile spécifique au sujet.
La somatisation n’est pas liée au seul fonctionnement caractériel. Elle a toujours lieu dans une situation d’impasse, de conflit insoluble, sans compromis possible.
La pensée opératoire, le « surmoi corporel », la perte ou la méconnaissance de ses rythmes de base, et les notions de conflit et d’impasse sont donc déterminantes ensemble.
La problématique du conflit inélaborable est déjà présente chez Marty qui postule que devant une carence fantasmatique réelle un conflit ne trouvera pas l’élaboration possible et l’accumulation des excitations mènera à une désorganisation progressive avec un risque de glissement vers un vide fantasmatique, un manque à dire, une castration radicale et la mort réelle. Pas de métaphore possible.
(Kreisler écrivait également en 1974 que « l’inhibition des possibilités d’extériorisation des émotions, la pauvreté de la vie fantasmatique, qui rend inapte à intégrer les traumas psychiques autrement que sur un mode somatique, par suite de défaut du processus de mentalisation paraissent constituer un terrain favorable à l’éclosion d’affections psychosomatiques »).
Le surmoi corporel interdit la subjectivité: c’est une « instance impersonnelle extérieure illimité qui détermine à la fois l’être et le falloir, les règles de la conduite et le code de la perception. Elle les détermine sans que le sujet, dépossédé de lui-même, en soit l’origine. Relation de dépendance, par conséquent, issue d’une détresse primitive et reproduisant, sous forme d’un ensemble de normes institutionnalisées, l’image d’un double pourvu d’une autorité physique autant que morale ».
Il n’existe alors ni sujet ni objet et la dépression a priori (s’ignorant elle-même) s’installe.
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La thérapie « relationnelle », en réponse à l’impasse relationnelle, et dans le cas d’une corrélation négative à l’imaginaire a des objectifs:
– favoriser dans le transfert la réanimation de la fonction de l’imaginaire qui s’est trouvée refoulée à un moment donné ou n’a jamais pu se mettre en place:
– espérer une remise au monde de la personne qui passe de patiente à sujet s’intéressant à son histoire, retrouvant ou trouvant ses facultés pour penser, faire des liens, retrouver ou trouver des affects.
Nous sommes dans une rencontre intersubjective, un temps de « co-implication », dans un cadre thérapeutique « sur mesure », offrant sécurité et tendresse.
Le retour des rêves offre la possibilité de travailler sur les « effets de corps » qui permettent au sujet une reconstitution de ses limites, de ses rythmes, un retour de la conscience de soi dans le temps et l’espace, des affects et de l’angoisse. Cela permet aussi de rechercher la genèse de l’image du corps dans la relation au corps maternel, souvent absente ou intrusive.
Très souvent on constate que ces personnes sont « loin de leur corps », ne sont pas bien sûres de leurs rythmes (faim, soif, sommeil, rythmes musicaux). La dialectique corps-psychè est rompue ou n’a jamais eu lieu.
Alors comment faire devant quelqu’un qui n’a pas de « demande » au sens analytique, qui se présente à nous comme un « bébé dans l’adulte » (notion reprise par beaucoup), avec sa peur, ses traumas actuels et aucun intérêt pour son histoire, sauf à trouver un sens à sa maladie…???
D’un côté je m’appuie sur Sami Ali pour repérer où en est le malade de sa fonction de l’imaginaire, du conflit et de l’impasse relationnelle, de l’autre sur Winnicott pour lui offrir une fonction maternante qui redonne sécurité, rythmes et temporalité, visage, intérêt pour lui-même, autorise le vrai self («un moi narcissique-incommunicable, sans l’existence duquel il n’est point d’activité créatrice authentique »(W). Dans Jeu et Réalité : « ce dont il s’agit, c’est de la capacité qu’a le patient d’utiliser l’analyste »). Et redonne un avenir en remettant la mort à l’horizon, quel qu’il soit.
Les écueils sont de répéter le surmoi corporel, le conflit et l’impasse: en particulier les silences se doivent de ne pas amener du vide, le psy doit pouvoir amener de l’être, de la pensée, de la rêverie dans sa présence même, car il ne faut pas oublier que le traumatisme ne fait trauma que par la carence et l’échec de l’environnement.
J’ai aussi trouvé chez René Roussillon une idée intéressante que dans l’aménagement du cadre il a été amené à ce qu’il appelle des « conversations psychanalytiques » qui se rapprocheraient des « squiggle » de Winnicott.
Il s’agit de rendre le cadre lieu de « partage affectif », lieu d’accompagnement affectif pour lequel l’objet premier a failli, lieu d’intégration historique.
On est encore très loin de l »association libre » qui demande que soit levée à un moment donné la censure logique, que le sujet se trouve suffisamment en sécurité pour abandonner la rationalité du surmoi corporel.
Parfois les désorganisations sont très importantes, mais l’accompagnement vers la mort peut et doit se doubler d’un accompagnement de la vie psychique jusqu’au bout et du travail du trépas.
La personne se « remet au monde » en quelque sorte. On constate très souvent un retour de l’imaginaire,des rêves, un intérêt, une attention à soi, d’autres investissements objectaux, une nouvelle créativité, une pensée vivante, qui étonne d’abord la personne qui en prend conscience et lui donne confiance en elle…
Sa parole se libère, ses discours se rassemblent dans le langage.
La maladie peut aussi marquer le pas et l’on accompagne alors la personne vers la rémission ou la guérison, temps, important s’il en est, où la personne se sent « abandonnée » par les médecins, ne sachant pas encore si elle a rejoint les « bien-portants ».